Chirurgia protesica di spalla

La chirurgia protesica di spalla è un settore in rapida evoluzione. Con questo termine si intendono tre tipologie di intervento: l’emi-artroplastica, l’artroprotesi totale e la protesi inversa. Ciascuno dei tre interventi ha delle indicazioni precise e ben codificate.

L’artroprotesi totale, è tra i tre il più diffuso, e viene proposto in pazienti con artrosi essenziale o post traumatica, ed in pazienti con artrite reumatoide. In queste circostanze l’articolazione gleno-omerale risulta coinvolta dal danno cartilagineo, sia sul versante omerale che su quello glenoideo, pertanto si renderà necessaria la sostituzione di entrambi i capi articolari. Essenziale al buon risultato funzionale post-operatorio è l’integrità della cuffia dei rotatori.

L’emiartroprotesi viene proposta in caso di fratture particolarmente comminute o di fratture-lussazioni dell’omero prossimale in pazienti di terza età. In questi casi, si sostituisce il versante omerale danneggiato dalla frattura con l’impianto protesico, lasciando intatta la glena che invece è integra.

La protesi inversa rappresenta una soluzione di salvataggio in pazienti con artrosi gleno-omerale ed insufficienza della cuffia dei rotatori.

Quali sono i sintomi dell’artrosi gleno-omerale? Il dolore è il sintomo principale. Inizialmente è di modesta entità e si manifesta soltanto durante i movimenti della spalla. Con il passare del tempo il dolore diviene pressoché costante per l’infiammazione cornica. Possono associarsi limitazione funzionale, diminuzione di forza e scrosci articolari.

Quali accertamenti diagnostici sono necessari? La radiologia convenzionale è l’esame diagnostico per eccellenza. LA TC è fondamentale in caso di artroprotesi totale e di protesi inversa per valutare l’eventuale usura e l’orientamento della glenoide. La RMN è indicata per confermare o meno la presenza di una lesione della cuffia dei rotatori.

In che consiste l’intervento chirurgico? L’intervento di artroprotesi consiste nell’impiantare nell’omero uno stelo metallico, a cui si fissa una testa emisferica metallica che riproduce la forma della testa omerale. Nella maggior parte dei casi, lo stelo viene fissato all’osso con del cemento. Per rimpiazzare la cartilagine distrutta sulla glena viene impiegata una componente ovalare in plastica. Anch’essa viene fissata all’osso mediante del cemento. (FIG.1)

In che consiste la riabilitazione postoperatoria?

Il paziente indossa una semplice tutore a tasca per 3 settimane. La mobilizzazione passiva, evitando la rotazione esterna inizia dal giorno successivo all’intervento.

Che risultati è lecito aspettarsi? L’intervento di protesi di spalla ha un effetto sorprendente sul dolore già dai primi giorni dopo l’intervento. Il recupero delle attività della vita quotidiana è leggermente più lento e richiede costanza nella riabilitazione ma è comunque generalmente completo. Tutto questo prevede, ovviamente, l’integrità dei tendini della cuffia dei rotatori che sono fondamentali per il corretto funzionamento della spalla. Qualora questi siano lesionati, bisogna ricorrere alla protesi inversa, che costituisce una soluzione di salvataggio, capace comunque di garantire un recupero più che soddisfacente della funzione.

 

La patologia della cuffia dei rotatori

La patologia della cuffia dei rotatori rappresenta l’affezione più comune a livello della spalla.

Con il termine di cuffia dei rotatori si intende l’insieme di 4 tendini e dei loro muscoli che si inseriscono sulla testa dell’omero e sono sovrastati dall’acormion. Questi tendini svolgono un ruolo fondamentale nel garantire il corretto movimento della spalla e la forza della stessa.

La patologia della cuffia può insorgere a seguito di un trauma, sia esso diretto sulla spalla o indiretto sul gomito e sulla mano, o spontaneamente per cause degenerative.

Queste ultime son più frequenti e includono una serie di fattori predisponenti quali: la conformazione anatomica dell’acromion o l’artrosi acromion-claveare, le attività ripetute lavorative o sportive del braccio sopra il piano della spalla e patologie intrinseche del tendine che ne alterano la funzionalità.

Quali sono i sintomi della patologia della cuffia dei rotatori? Il dolore è il sintomo principale; si manifesta sotto sforzo, ma classicamente anche di notte con intensità tale da impedire il sonno. La perdita di forza, soprattutto nei movimenti verso l’alto, può essere presente, in modo più o meno marcato. La perdita globale del movimento è fortunatamente rara.

Quali accertamenti diagnostici sono necessari? La radiologia convenzionale è l’esame di primo livello. Permette di valutare la forma dell’acromion o la presenza di una artrosi acromion-claveare ed inoltre di riscontrare la presenza di calcificazioni nel contesto dei tendini. La RMN è l’accertamento più utile per valutare lo stato dei tendini ivi compresa la presenza di lacerazioni e lo stato dei muscoli ad essi collegati

In che consiste l’intervento chirurgico? La tecnica artroscopica ha ampliato le scelte terapeutiche a disposizione del chirurgo. Attraverso delle piccole incisioni puntiformi, è pertanto possibile trattare patologie dell’articolazione acromion-claveare, correggere le anomalie di forma dell’acromion, risolvere le problematiche del capo lungo del bicipite e soprattutto procedere alla sutura delle lesioni tendinee. Questa è la fase cruciale dell’intervento, e la riparazione si ottiene mediante l’infissione di ancorette dotate di fili molto resistenti, nella testa dell’omero. Attraverso questi fili è poi possibile ricondurre i tendini nella loro posizione originale.

In che consiste la riabilitazione postoperatoria? La tecnica artroscopica ha reso l’intervento molto più tollerabile per il paziente rispetto alla metodica a cielo aperto, tuttavia le fasi della riabilitazione post-operatoria rispondono ai tempi della biologia e sono pertanto piuttosto lunghe. Il primo mese la sutura va protetta con un tutore a permanenza che però non impedisce una cauta mobilizzazione passiva. Dopo 45 giorni inizia la ripresa delle attività quotidiane leggere. Per gli sforzi fisici è prudente aspettare 5-6 mesi.

Che risultati è lecito aspettarsi? L’intervento di sutura della cuffia dei rotatori è un intervento di grande soddisfazione. La risoluzione del dolore è generalmente assai rapida e si completa nei primi giorni. Il recupero del movimento e della forza sono completi alla fine della riabilitazione.

 

Instabilità di spalla

La lussazione di spalla è la condizione in cui la testa omerale fuoriesce dalla sua sede abituale nella glena omerale a seguito di un trauma. Ciò causa dolore acuto ed impotenza funzionale che si scompare solo dopo la riduzione, ovvero con la normalizzazione dei rapporti articolari. Dopo il primo episodio, e con maggiore frequenza nei soggetti più giovani, possono aversi nuovi episodi, anche a seguito di traumi modesti. Questa condizione configura il quadro della lussazione recidivante o instabilità di spalla, ed è causata dalla presenza di lesioni caratteristiche a carico della componente ossea della glenoide e/o dell’omero e del cercine e dei legamenti gleno-omerali.

Quali sono i sintomi dell’instabilità di spalla? I pazienti con instabilità di spalla lamentano principalmente limitazione funzionale e sensazione di un’articolazione che tende ad uscire dalla sua sede. Siccome la lussazione è nella maggior parte dei casi anteriore, tali sintomi si accentuano con il movimento del lancio (abduzione e rotazione esterna). Il dolore è presente solo dopo una lussazione e poi tende a regredire spontaneamente con il passare dei giorni.

Quali accertamenti diagnostici sono necessari? La radiologia convenzionale è molto utile qualora vengano impiegate proiezioni specifiche per lo studio la presenza di lesioni ossee sulla glenoide (Bankart ossea). La TC garantisce un’analisi ancora più accurata di queste lesioni, che sono determinanti per poter scegliere il trattamento più idoneo. La RMN è generalmente indicata qualora si sospettino anche lacerazioni concomitanti dei tendini della cuffia dei rotatori (evenienza rara).

In che consiste l’intervento chirurgico? Se la problematica è limitata al cercine e ai legamenti, ma non alle strutture ossee, può essere proposto il trattamento artroscopico. Questo consiste nel reinserire il cercine e i legamenti, che si erano staccati a seguito delle lussazioni, attraverso delle incisioni puntiformi. Quando invece sono presenti lesioni ossee sul versante glenoideo e/o omerale necessario ricorrere all’intervento di trasposizione ossea a cielo aperto (intervento di Latarjet) che garantisce tassi di recidiva inferiori alla semplice artroscopia.

In che consiste la riabilitazione postoperatoria? La qualità della riparazione con tecnica artroscopica è inferiore rispetto a quella a cielo aperto. Pertanto va protetta con un tutore, con più attenzione e più a lungo (1 mese), soprattutto nei movimenti che avevano portato alla lussazione. Solo allo scadere del mese inizia la mobilizzazione passiva e ancora più tardivamente quella attiva. Con la metodica a cielo aperto, il tutore viene mantenuto per 15gg, la mobilizzazione passiva inizia dopo qualche giorno, mentre quella attiva viene concessa a partire dal 1° mese e dopo controllo radiografico.

Che risultati è lecito aspettarsi? Sia l’intervento in artroscopia che a cielo aperto permettono un ritorno completo alle attività sportive; tuttavia ciò avviene più precocemente a seguito dell’intervento a cielo aperto (3 mesi) rispetto a quello in artroscopia (6 mesi).